附件1

2025年度省级送戏下乡惠民演出场次申请表

填表时间： 年 月 日

申报单位
单位地址

法人代表
申请场次
联系人
联系电话
主要演出剧

（节）目名称、题材、演出人数、艺术门类，计划演出时间、地点

申报单位法人代表签名

申报单位盖章

附件2

2025年度省级送戏下乡惠民演出方案

（模板）

一、演出名称

二、主题内容

三、拟开展演出地点

四、演出形式

五、演出时长

六、节目单

七、剧（节）目简介、剧本或台本

八、演职员人数、主创及演职员名单及简介

九、宣传渠道及方式

十、演出剧照、视频（光盘存储）

附件3

无重大违法记录的书面声明函

我单位在此声明：XXX单位在近三年内不存在重大违法经营活动记录和重大舆情事件。若在合同履行过程中发现我单位有重大违法经营活动记录和重大舆情事件的，我单位将承担因此引起的一切后果。

特此声明。

单位（盖章）：

单位法人代表或授权代表（签字）：

年 月 日